Titelaufnahme

Titel
Zwischenfälle im Bestrahlungsplanungsprozess der Teletherapie
Weitere Titel
Incidents in process of treatment planning of teletherapy
VerfasserFrey, Viktoria
Betreuer / BetreuerinStanek, Brigitte
Erschienen2013
Datum der AbgabeJuni 2013
SpracheDeutsch
DokumenttypBachelorarbeit
Schlagwörter (DE)Strahlentherapie Zwischenfälle / Gründe für Zwischenfälle in der Strahlentherapie / elektronische Berichterstattungssysteme / Checkliste Bestrahlungsplanung
Schlagwörter (EN)errors in radiation therapy / reasons for incidents in radiotherapy / electronic reporting systems / checklist radiation planning
Zugriffsbeschränkung
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Klassifikation
Zusammenfassung (Deutsch)

Eine Teletherapie wird oft zur Behandlung von Krebserkrankungen angewendet. Es ist ein komplexes Verfahren, welches viele Arbeitsprozesse beinhaltet und ein multidisziplinäres Team erfordert. Während der einzelnen Arbeitsschritte kann es passieren, dass Fehler unterlaufen, welche eine schwere, leichte oder beinahe Auswirkung auf die Patienten/innen haben. Zur Dokumentation von vor allem nicht meldepflichtigen Störfällen gibt es elektronische Berichterstattungssysteme. Diese sammeln und verwalten anonymisierte Daten und ermöglichen anderen den Zugriff darauf.

In dieser Arbeit wurden 60 Störfälle nach definierten Such- und Einschlusskriterien aus Berichten der elektronischen Berichterstattungssysteme ROSIS und SAFRON analysiert, welche in Hinblick auf die Bestrahlungsplanung erkannt wurden. Außerdem wurde durch die Fehleranalyse erfasst, welche Kriterien sich für die Erstellung einer Bestrahlungsplanungscheckliste ergeben.

Die Recherchen aus den Zwischenfällen zeigten, dass 73% der Fehler von Radiologietechnologen/innen, 10% von Medizinphysikern/innen und nur 5% von Radioonkologen/innen entdeckt werden. Trotz der Störfälle wurde der Großteil der Patienten/innen (62%) richtig bestrahlt, da sie vorher entdeckt wurden.

Außerdem wurde eine Aufteilung bezüglich der Fehlerart gemacht. Diese ergab, dass 37% der Fehler bestrahlungstechnische und 18% dosimetrische Parameter betreffen. Bei 17% der Zwischenfälle waren falsche Planungsdaten involviert.

Um die Gründe der Fehler zu analysieren, wurde eine Gruppierung gemacht, welche an vorhandener Literatur anknüpft. Daraus resultierend konnte der Schluss gezogen werden, dass unter anderem 45% menschliche Fehler, 17% Kommunikationsfehler und 12% Dokumentationsfehler waren.

Um eine Möglichkeit zu geben, die Fehler im Bereich der Bestrahlungsplanung zu minimieren, zu vermeiden beziehungsweise zu entdecken, wurde anschließend an die Fehleranalyse eine Checkliste erstellt. Da aufgrund der geringen Anzahl der Berichte keine vollständige Checkliste angefertigt werden konnte, wurde diese mit Hilfe von Literatur ergänzt.

Zusammenfassung (Englisch)

Teletherapy or external beam radiotherapy is often used in the treatment of cancer. This complex treatment entails various processes and demands a multidisciplinary team. Throughout the various steps in the therapy process errors may occur which may lead to minimal, moderate, or strong negative consequences for the patient. The documentation of incidents, particularly those which are not compulsory, are registered in an electronic databases. These databases collect, store, and manage the anonymous data and enable access to information.

In this thesis, over 60 cases related to teletherapy were analysed as defined by the search criteria and frame of reference in the ROSIS and SAFRON databases. Further, an error analysis was developed which highlights criteria for the creation of a teletherapy planning checklist.

The findings indicate that 73% of the errors in the various steps of the therapy process are discovered by radiologists followed by 10 % by medical physicians and 5% by radio-oncologists. This meant that the majority of patients (62%) still recieved the correct amount of radiation as the errors were discovered in the early steps of the treatment process.

Furthermore, the types of errors were categorised. This demonstrated that 37% of the errors were radiation related whilst 18% related to the dosimetric parameter. In 17% of the cases the errors were related to planning data. In order to establish the causes of these errors, the errors were grouped and analysed in relation to relevant literature. The results indicate that among other things 45% were human errors, 17% were errors in communication and 12% were documentation errors.

In order to minimise and avoid future errors in radiation planning, an error analysis was made and a checklist developed. As the number of cases was limited, a literature review assisted in the completion of the checklist.